性别
Sex

□男Male
□女Female

出生日期
Birth Day   month    Year

照
片
Photo

现在通讯地址
Present mailing address

 
血型
Blood
Type

国籍
Nationality

出生地址
Birth Place

过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）
Have you ever had any of the following diseases?
(Each item must be answered “Yes” or “No”)
斑 疹 伤 寒 Typhus fever   □No□Yes 菌      痢  Bacillary dysentery □No□Yes  
小儿麻痹症  Poliomyelitis   □No□Yes 布氏杆菌病  Brucellosis      □No□Yes
白      喉  Diphtheria     □No□Yes 病素性肝炎  Viral bepatitis  □No□Yes
猩  红  热  Scarlet fever□No□Yes 产褥期链球菌Puerperal strepyococcus infection        
□No□Yes
回  归  热  Relapsing fever □No□Yes 感      染                   □No□Yes
伤寒和付伤寒Typhoid and paratyphoid fever                       □No□Yes
流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis               □No□Yes

是否患有下列危及公共秩序和公共安全的病症：（每项后面请答“否”或“是”）
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “yes” or “No”)
毒 物 瘾 Toxicomania                                             □No□Yes
精神错乱 Mental confusion                                         □No□Yes
精 神 病 Psychosis: 燥狂型 Manic                                  □No□Yes
妄想型 Paranoid                                □No□Yes
幻觉型 Hallucinatory psychosis                    □No□Yes

身  高            厘米
Height             cm

体  重             公斤
Weight              Kg

血  压           毫米汞柱
/Blood pressure     mmHg

发育情况
Development

营养情况
Nourishment

颈部
Neck

视  力    左 L
Vision     右 R

矫正视力       左 L
Corrected vision 右 R

眼
Eyes

辨色力
Color sense

皮肤
Skin

淋巴结
Lymph nodes

耳
Ears

鼻
Nose

扁桃体
Tonsils

心
Heart

肺
Lungs

腹  部
Abdomen

脊柱
Spine

四肢
Extremities

神经系统
Nervous System

其它所见
Other abnormal findings

胸部X线
检查结果
（附检查报告单）
Chest X-ray
Exam
(attached X-ray)
report)

心电图
ECG

化验室检查
（包括爱滋病、梅毒等血清学检查）
Laboratory exam
(Attached test
report of AIDS
Syphilis etc)

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病
None of the following diseases or disorders found during the present examination
霍  乱   Cholera                 性  病  Venereal Disease
黄热病   Yellow fever             肺结核  Lung tuberculosis
鼠  疫   Plague                  爱滋病  AIDS
麻  风   Leprosy                 精神病  Psychosis

意     见                                       检查单位盖章
Suggestion                                       Official Stamp

医师签字                           日期
Signature of physician                     date